健康保险报价 基本健康问卷 - 健康保险报价 - 葡萄牙（公众） 本表有助于我们收集基本健康信息，为您提供准确的个性化保险或健康服务报价。通过填写问卷，我们可以更好地了解您的需求，并提供最适合您情况的定制解决方案。我们将对您提供的所有信息保密，仅用于为您提供报价。 请填写以下详细信息，我们的团队将尽快为您提供定制报价。 "*" 表示必填字段 步骤 1 字，最多 4 25% X/Twitter这个字段是用于验证目的，应该保持不变。查看表格时，该字段将被隐藏现状电子邮件*发送报价和潜在服务登录的电子邮件 您的姓名* 姓名 居中 姓氏 电话号码*国家代码、地区代码和电话号码（例如：+351999123456 或 +12025551234） | 请勿使用破折号或括号，并在开头添加 "+"。WhatsApp 号码（如果与上述号码不同）我们使用 WhatsApp 作为通讯工具 格式：区号和电话号码（例如：+351999999999 或 +12029999999） | 如果您的主电话号码与 WhatsApp 号码相同，您可以跳过此项。现居住地* 街道地址 地址2 (街道) 市 州/省/地区 邮编/邮政编码 美国美属萨摩亚关岛北马里亚纳群岛波多黎各阿富汗奥兰群岛阿尔巴尼亚阿尔及利亚安道尔安哥拉安圭拉岛南极洲安提瓜岛和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳洲奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔岛、圣尤斯特歇斯岛和萨巴岛波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布吉纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果民主共和国的刚果库克群岛哥斯达黎加科特迪瓦克罗地亚古巴库拉索塞浦路斯捷克丹麦吉布提多米尼克多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚埃斯瓦提尼埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法属南部领土加蓬冈比亚 (西非的独立国)乔治亚州Deutschland (德国)加纳直布罗陀希腊格陵兰格林纳达瓜德罗普岛危地马拉根西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳岛教廷洪都拉斯香港证券交易所匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜民主主义人民共和国大韩民国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡* 澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛里塔尼亚毛里求斯马约特墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥Монгол улс (蒙古)黑山共和国蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克မြန်မာ (缅甸)纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马其顿挪威阿曼巴基斯坦帕劳群岛巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡萄牙卡塔尔留尼旺岛罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达圣巴泰勒米圣赫勒拿岛、阿森松岛和特里斯坦-达库尼亚岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚岛圣马丁圣皮埃尔和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚群岛圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔群岛塞拉利昂新加坡圣马丁岛斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南河斯瓦尔巴岛和扬马延岛瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾(中国)塔吉克斯坦坦桑尼亚联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土耳其土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢乌干达乌克兰阿联酋英国乌拉圭美国本土外小岛屿乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南维尔京群岛,英国维尔京群岛,美国瓦利斯群岛和富图纳群岛西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦 国家 葡萄牙住宅请提供葡萄牙的地址，该地址将是潜在保单上列出的保险邮寄地址。 街道地址 地址2 (街道) 市 邮政编码 美国美属萨摩亚关岛北马里亚纳群岛波多黎各阿富汗奥兰群岛阿尔巴尼亚阿尔及利亚安道尔安哥拉安圭拉岛南极洲安提瓜岛和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳洲奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔岛、圣尤斯特歇斯岛和萨巴岛波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布吉纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果民主共和国的刚果库克群岛哥斯达黎加科特迪瓦克罗地亚古巴库拉索塞浦路斯捷克丹麦吉布提多米尼克多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚埃斯瓦提尼埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法属南部领土加蓬冈比亚 (西非的独立国)乔治亚州Deutschland (德国)加纳直布罗陀希腊格陵兰格林纳达瓜德罗普岛危地马拉根西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳岛教廷洪都拉斯香港证券交易所匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜民主主义人民共和国大韩民国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡* 澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛里塔尼亚毛里求斯马约特墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥Монгол улс (蒙古)黑山共和国蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克မြန်မာ (缅甸)纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马其顿挪威阿曼巴基斯坦帕劳群岛巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡萄牙卡塔尔留尼旺岛罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达圣巴泰勒米圣赫勒拿岛、阿森松岛和特里斯坦-达库尼亚岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚岛圣马丁圣皮埃尔和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚群岛圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔群岛塞拉利昂新加坡圣马丁岛斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南河斯瓦尔巴岛和扬马延岛瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾(中国)塔吉克斯坦坦桑尼亚联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土耳其土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢乌干达乌克兰阿联酋英国乌拉圭美国本土外小岛屿乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南维尔京群岛,英国维尔京群岛,美国瓦利斯群岛和富图纳群岛西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦 国家 NIF*葡萄牙纳税识别号隐私政策 | 使用条款 | 健康问卷调查*选择 "提交"，即表示您同意本表格中提供的信息将用于在 "Relocations.io "上创建个人资料，以便为您准备报价。您的详细信息可能会与第三方（如保险公司）共享，以便获得潜在保单的报价。这些信息将安全地保存在 "Relocations.io "客户资源管理系统中。您的个人资料将自动创建，如果您希望停止与 Relocations.io 的联系，可以随时通过电子邮件书面联系我们，要求删除您的数据。 我们不会发送垃圾邮件。我们只会根据您的个人资料属性发送电子邮件，例如行政信函、房地产咨询、搬迁服务或您所表示的相关兴趣。我们偶尔会发送与我们的服务和迁居欧洲相关的新闻简报或更新信息，您可以随时选择退出。 如对我们的隐私政策有任何问题或疑虑，请通过电子邮件 "hello@relocations.io "与我们联系。 进行健康问卷报价申请即表示您同意所提供的所有信息必须真实准确。您收到的报价将基于您提交的详细信息，任何虚假或误导性信息都可能影响您报价的准确性。请务必提供准确、真实的答复，以确保您获得准确、可靠的报价。 我同意并同意上述声明，并希望继续进行 健康问卷与识别信息有关的部分出生日期* 日（DD）斜线 MM（MM）斜线 YYYYY 职业*如果已退休，请列出以前的职业护照号码*护照签发国* 美国美属萨摩亚关岛北马里亚纳群岛波多黎各阿富汗奥兰群岛阿尔巴尼亚阿尔及利亚安道尔安哥拉安圭拉岛南极洲安提瓜岛和巴布达阿根廷亚美尼亚阿鲁巴澳洲奥地利阿塞拜疆巴哈马巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚博内尔岛、圣尤斯特歇斯岛和萨巴岛波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳布维岛巴西英属印度洋领地文莱达鲁萨兰国保加利亚布吉纳法索布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国圣诞岛科科斯群岛哥伦比亚科摩罗刚果民主共和国的刚果库克群岛哥斯达黎加科特迪瓦克罗地亚古巴库拉索塞浦路斯捷克丹麦吉布提多米尼克多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚爱沙尼亚埃斯瓦提尼埃塞俄比亚福克兰群岛法罗群岛斐济芬兰法国法属圭亚那法属波利尼西亚法属南部领土加蓬冈比亚 (西非的独立国)乔治亚州Deutschland (德国)加纳直布罗陀希腊格陵兰格林纳达瓜德罗普岛危地马拉根西岛几内亚几内亚比绍圭亚那海地赫德岛和麦克唐纳岛教廷洪都拉斯香港证券交易所匈牙利冰岛印度印度尼西亚伊朗伊拉克爱尔兰马恩岛以色列意大利牙买加日本泽西岛约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯朝鲜民主主义人民共和国大韩民国科威特吉尔吉斯斯坦老挝人民民主共和国拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦士登立陶宛卢森堡* 澳门马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他马绍尔群岛马提尼克岛毛里塔尼亚毛里求斯马约特墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥Монгол улс (蒙古)黑山共和国蒙特塞拉特摩洛哥莫桑比克မြန်မာ (缅甸)纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰新喀里多尼亚新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚纽埃诺福克岛北马其顿挪威阿曼巴基斯坦帕劳群岛巴勒斯坦国巴拿马巴布亚新几内亚巴拉圭秘鲁菲律宾皮特凯恩波兰葡萄牙卡塔尔留尼旺岛罗马尼亚俄罗斯联邦卢旺达圣巴泰勒米圣赫勒拿岛、阿森松岛和特里斯坦-达库尼亚岛圣基茨和尼维斯圣卢西亚岛圣马丁圣皮埃尔和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚群岛圣马力诺圣多美和普林西比沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔群岛塞拉利昂新加坡圣马丁岛斯洛伐克斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非南乔治亚岛和南桑威奇南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南河斯瓦尔巴岛和扬马延岛瑞典瑞士阿拉伯叙利亚共和国台湾(中国)塔吉克斯坦坦桑尼亚联合共和国泰国东帝汶多哥托克劳汤加特立尼达和多巴哥突尼斯土耳其土库曼斯坦特克斯和凯科斯群岛图瓦卢乌干达乌克兰阿联酋英国乌拉圭美国本土外小岛屿乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南维尔京群岛,英国维尔京群岛,美国瓦利斯群岛和富图纳群岛西撒哈拉也门赞比亚津巴布韦 国家 医疗信息体重（公斤）*高度（厘米）*您在服用任何药物吗？*选择是没有药物*由于您对上一问题的回答为 "是"，请列出您目前正在服用的所有处方药和非处方药。请每行只填写一种。您可以在方框末尾选择 "+"来添加其他行。药物名称剂量（毫克）多长时间 添加 移除您是否患有任何病症、疾病或相关疾病？*选择是没有医疗条件*由于您对上一问题的回答为 "是"，请列出您可能患有的所有疾病。请每行只填写一项。您可以在方框末尾选择 "+"来增加行数。条件多长时间是否正在治疗？ 添加 移除您是否有任何已确诊的过敏症？*选择是没有过敏症*如果您对上一问题的回答为 "是"，请列出您所有已确诊的过敏症。请每行只填写一项。您可以在方框末尾选择 "+"来增加行数。过敏诊断年份您服用过敏药物吗？ 添加 移除请勾选所有适用的选项* 我现在或曾经是一名烟民 我现在或曾经酗酒 我已经怀孕或曾经怀孕 我患有或曾经患有高血压 我佩戴有度数的眼镜 我有哮喘 我有睡眠呼吸暂停或失眠症 这份清单中没有与我相关的内容 您过去是否做过任何手术？*选择是没有手术*既然您对上一个问题的回答是 "是"，请列出您曾经有过的所有经历。请每行只填写一项。您可以在方框末尾选择 "+"来增加行数。手术名称手术原因手术日期持续的问题？ 添加 移除 其他信息如果您想就本表中的任何问题或未涵盖的任何医疗细节提供任何补充信息，请随时在此提出。Relocations.io 服务*Relocations.io 是满足您所有搬迁需求的一站式解决方案，自始至终为您提供指导。如果您对我们提供的其他服务感兴趣，请告诉我们。 我们将单独与您联系，讨论您感兴趣的服务以及我们如何为您提供进一步的帮助。 ***** 我对其他服务不感兴趣***** 房地产（租赁或购买） 身份编号（NIF、NISS、健康编号） 银行开户或货币兑换 水电安装或移动电话/互联网/ESim 计划（Meo 或 Vodafone） 委托书服务 会计服务 业务/公司创建或业务管理 物业管理/项目管理服务 家用物品或车辆进口 保险（房屋、汽车、人寿、宠物） 签证支持 礼宾服务（抵达后） 翻译服务 童子军或与旅游相关的服务 航班、租车和短期住宿 语言课程（葡萄牙语、西班牙语、意大利语、法语和英语） 其他 其他 Relocations.io 服务*因为您在前一个问题中回答了 "其他"，所以请告诉我们您还对什么感兴趣。
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